ŽÁDOST

O ZAPŮJČENÍ TELEVIZNÍHO PŘIJÍMAČE NA POKOJ VE VLASTNICTVÍ NEMOCNICE.

Poplatek 1 den/ 15,-Kč

Jméno a Příjmení pacienta (nebo rodinný příslušník pacienta):……………………………….

Zapůjčení od ………….do…………..20..

1. Způsob hrazení :

a) v pokladně ONP

b) z depozitního účtu pacienta – dle Směrnice Depozita pacientů. Potřebné podklady k platbám od pacientů, kteří mají v ONP veden depozitní účet, předává přijímací kancelář sociální sestře.

c) poštovní poukázkou

d) bezhotovostní na č. ú. 784616630287/0100 (var.symbol r.č. pacienta)

2. Poplatky za televizi se platí za každý den používání televize, přičemž první den a poslední den poskytnutí se počítají jako jeden den. Poplatek se hradí v den propuštění, v odůvodněných případech nejdéle do 8 kalendářních dnů po propuštění. Jestliže pacient při odchodu z ONP nezaplatil (toto ověří telefonicky přijímací kancelář u hlavní účetní), vyplní v přijímací kanceláři Uznání dluhu. Při hospitalizaci delší než 30 dní se platí vždy k poslednímu dni kalendářního měsíce.

Platnost od 1.9.2015

 

 Podpis pacienta (nebo rodinný příslušník pacienta):………………………………………….

 

 

                                               Oddělení následné péče Ryjice

                                                            Tel. 47 273 40 50 

 

                                                ŽÁDOST

O UMÍSTĚNÍ VLASTNÍHO TELEVIZNÍHO PŘIJÍMAČE NA POKOJ NA ODDĚLENÍ.

Poplatek 1 den/ 5,-Kč 

 Jméno a Příjmení pacienta: (nebo rodinný příslušník pacienta):……………………………….

od ………….do…………..20..

1. Způsob hrazení :

a) v pokladně ONP

 b) z depozitního účtu pacienta – dle Směrnice Depozita pacientů. Potřebné podklady k platbám od pacientů, kteří mají v ONP veden depozitní účet, předává přijímací kancelář sociální sestře.

 c) poštovní poukázkou

 d) bezhotovostní na č. ú. 784616630287/0100 (var.symbol r.č. pacienta)

2. Poplatky za televizi se platí za každý den používání televize, přičemž první den a poslední den poskytnutí se počítají jako jeden den. Poplatek se hradí v den propuštění, v odůvodněných případech nejdéle do 8 kalendářních dnů po propuštění. Jestliže pacient při odchodu z ONP nezaplatil (toto ověří telefonicky přijímací kancelář u hlavní účetní), vyplní v přijímací kanceláři Uznání dluhu. Při hospitalizaci delší než 30 dní se platí vždy k poslednímu dni kalendářního měsíce. 

Platnost od 1.9.2015

 

Podpis pacienta (nebo rodinný příslušník pacienta):………………………………………….